أولاً : ماهي القرحــــــة الهضمية ؟



القرحة الهضمية هي حدوث تآكل موضعي في الغشاء المخاطي المبطن لأعضاء الجهاز الهضمي المتعرض للعصارة الحمضية (حامض كلور الماء " الهيدروكلوريك " HCL) ، وقد تكون القرحة في


المعدة وبنسبة أكبر في العفج



(الإثني عشر وهو أول أجزاء الأمعاء الدقيقة).


تعتبر القرحة مرضاً شائعاً في مختلف المجتمعات ، فتشيع في الذكور أكثر من الإناث بنسبة 5:1 في القرح العفجية ؛ و2:1 في قرح المعدة ، وقد يكون لهذا لأسباب جينية أو يرتكز على خلفية بيئية

واجتماعية كون الذكور أكثر عرضة لضغوطات الحياة وأعبائها .


وقرح العفج هي الأكثر شيوعاً على الإطلاق بين القرح الهضمية وتشيع بمقدار عشرة أضعاف قرح المعدة ؛ ولربما يعود ذلك إلى دور البكتيريا الملوية البوابيةHelicobacter pylori الشائعة في


إمراض القرح العفجية.


تصيب القرح الهضمية الفئة العمرية الشابة (20 -40 سنة) أكثر من غيرها ، ولكن حدوث المضاعفات وما يترتب عليها من تهديد سلامة المريض يُعد أكثر شيوعاً في سن الكهولة والشيخوخة.


ثانــياً : التركيب الوظيفي للمعدة والإثني عشر ولمحة تشريحية عامة :


يُعتبر الجهاز الهضمي هو الجهاز المسؤول عن استقبال الطعام وهضمه وامتصاص المواد اللازمة منه وطرد ما هو غير مرغوب فيه ، والمعدة هي المحطة الأولى للطعام بعد مروره بالمريء وتقوم

بتفريغه بعد هضمه جزئياً (خاصة البروتينات) وطحنه الى العفج أول أجزاء الأمعاء الدقيقة، وتتميز المعدة بمزاج خاص ينعكس في ثورتها وهيجانها مسببةً إقياءً شديداً إذا ما تعرضت لما يغضبها. ويمكن

وصف التركيب الفريد للمعدة كالآتي :


* فتحة الفؤاد cardia: وهي منطقة التواصل بين المعدة والجزء البطني من المريء.

* القاع fundus: ويمثل المنطقة الاعلى تحدباً في الإنحناء الكبير.

*جسم المعدة body : ويمتد من القاع الى الغار البوابي.

*البوّاب pylorus : ويشمل هذا الجزء ثلاثة تراكيب وهي الغار البوابي pyloric antrum وهي تجويف داخلي يشبه الجيب ؛القناة البوابية pyloric canal والعاصرة البوابيةpyloric sphincter وهي بمثابة صمام ذو اتجاه واحد يسمح بتفريغ الطعام إلى العفج ويمنع رجوع مكونات العفج للمعدة.

تركيب المعدة من الداخل إلى الخارج:

1. الغشاء المخاطي mucosa:

ويتميز بوجود التعاريج المِعَدية gastric rugae عند النظر بالعين المجردة في داخل المعدة ،بينما تمثل طبقة عضلية رقيقة آخر اجزاء هذا الغشاء فإنه يتبطن بطبقة من المخاط الهلامي القاعدي يحميه

من الإفرازات الحامضية ، وتنتشرالخلايا المخاطية المنتجة للمخاط في أرجاء المعدة فيما يحوي الغشاء المخاطي على خلايا أخرى أهمها:


* الخلايا الجدارية parietal cells:
تتواجد في جسم المعدة فقط ، وتقوم بإفراز حامض كلور الماء بالإضافة الى العامل الداخلي intrinsic factor الذي يساهم في امتصاص فيتامين ب 12.


* خلايا شيف chief cells:
وتوجد في قاع المعدة ؛ تنتج خمائر طليعة الببسينpepsinogen enzyme التي تتنشط بفعل حامض HCL إلى خميرة الببسين pepsin enzyme مسرعة ًهضم البروتينات.



*خلايا G : موجودة في الغار البوابي وتفرز هرمون الغاسترين gastrin hormone الذي يقوم بدوره بحّث الخلايا الجدارية لانتاج الحمض.


*خلايا D : أيضاً في الغار البوابي وتفرز هرمون السوماتوستاتين somatostatin hormone والذي يحبط افرازات الجهاز الهضمي وعصاراته بما فيها الحمض المعدي ، كما ويبطء حركة المعدة والحركة الدودية في الأمعاء.

2. الطبقة تحت غشاء المخاط submucosa :

وتحوي التفرعات النهائية للتروية الدموية والتصريف الليمفي للمعدة.
3. الطبقة العضلية musculosa :


وفيها تتميز المعدة عن باقي أعضاء الجهاز الهضمي اذ تتكون عضلاتها الملساء من ثلاثة طبقات (المائلة الداخلية،الدائرية الوسطى والطولية الخارجية) ويعد هذا تلائماً بديعاً مع وظيفة تخزين الطعام وتفريغه ،وكذلك طحنه في حركة الرحى grinding movement التي تقوم بها المعدة.


4. الطبقة المصلية serosa :
وتتمثل في طبقة ليفية يغلفها الغشاء البريتوني.

التروية الدموية:

ترتوي المعدة من الشرايين المتفرعة من الجذع الذلاقي coeliac trunk والمتفرع من الشريان الأبهر البطني على مستوى الحافة العلوية للفقرة القطنية الأولى وهي: الشريان المعدي الأيسر، الشريان المعدي الأيمن، الشريان المعدي العفجي الذي يمر خلف العفج وله أهمية بالغة في القرح النازفة، الشرايين المعدية القصيرةوكذلك الشرايين المعدية الثربية اليسرى واليمنى.

ويعود الدم من المعدة عبر أوردة مناظرة للشرايين تصب في الوريد البابي وجزء اخر يصب في الوريد الطحالي .




التغذية العصبية:


كباقي أجزاء الجهاز الهضمي فإن المعدة تكتفي ذاتياً بشبكة معقدة من الضفائرالعصبية لتنظيم حركتها ومعدلات

افرازها فيما يعرف بالجهاز العصبي المعوي Enteic Nervous SystemENS ويتضمن ضفائر ميسنر Meissner's plexus الذي يتحكم بالإفرازات، وضفائر ايربخ Auerbach's plexus

والتي تتحكم في حركة العضلات.

ولكن هذا لا يمنع المعدة من تعصبها بالعصب القحفي العاشر (العصب الحائر-المبهم) والذي يزيد من الافراز والحركة وهو جزء أصيل من الجملة شبه الودية Parasympathetic system ، فيما يحد


منها تفرعات الضفيرة الذلاقية coeliac plexus كجزء من الجهاز الذاتي الودي Sympathetic system.



ثالثا: أسباب القرح الهضمية، آلية حدوثها،وعوامل الخطورة


إنّ المحافظة على بطانة المعدة سليمة وصحية لَهُوَ إعجاز إلـهي في خلقه ، ولمَ لا ؟ فالمعدة بما تفرزه من حمض كلور الماء وخميرة الببسين مسؤولة عن هضم البروتين بكل كفاءة وانسيابية ؛ لا يُهضم جدارها وهو البروتين عينه ،إن لهذا تصميم دفاعي بديع و تركيب فريد و يشمل ما يلي :


1. الطبقة المخاطية الهلامية الكثيفة التي تعد الخط الدفاعي الاول.

2. انتاج ايونات البيكربونات HCO3 القاعدية بوفرة لمعادلة الحمضية.

3.القدرة الهائلة للخلايا الطلائية في غشاء المخاط على التجدد ، وتعويض التالف منها معتمدة على كفاءة التروية الدموية.

4. اصطناع وفير وبتراكيز موضعية عالية لمركب البروستاغلاندين ايه 2 - PGE2 والذي يضمن استمرار
العوامل الثلاث السابقة.

5. كفاءة العاصرة البوابية عي منع اي ارتجاع لمحتويات العفج ، خاصة العصارة الصفراوية التي تحتوي على مركب الليسوليسيثين Lysolecithin التي تعمل كمادة قلوية كاوية .

أما العفج فان وسطه القاعدي مسؤول عن معادلة حموضة المعدة بعد افراغها ، ويحافظ على هذه القاعدية نظام متسلسل يتضمن افراز هرمون السكريتيتن Secretin hormone المحفز لانسكاب كميات عالية من البايكربونات في عصارة البنكرياس.


السبب الأول "الثـــــــــورة ":البكتيريا الملوية البوّابية HELICOBACTER PYLORI :


في أوائل ثمانينيات القرن الماضي ذُهل المجال الطبي في العالم اجمع بما قام به العالمان الأستراليانباري مارشال و روبن وارين حين كشفا عن نتائج ابحاثهما في تبيان العلاقة الوطيدة بين بكتيريا حلزونية الشكل ،أحادية أقطاب الاسواط

" البكتيريا الملوية البوابية Helicobacter Pylori " وبين التهابات المعدة المزمنة، القرح الهضمية وسرطان المعدة.

وكان لذلك التأثير الهائل في تشخيص وعلاج القرح الهضمية ؛ فاستحقا عليه جائزة نوبل للطب للعام 2005 .


وقد أعتبر شيوع الاصابة بالبكتيريا الملوية كمقياس لتقدم الشعوب , وتشير الاحصاءات ان نسبة الاصابة في الدول الغربية لايتعدى 20 -30 % فيما ترتفع هذه النسبة لتصل

95 % في دول العالم الثالث،الطريف ذكره أن شيوع الاصابة في فئة الشيخوخة في البلاد المتقدمة قاربت نسب الدول النامية ويعزى ذلك الى انهم عاشوا فترة الحروب العالمية والمجاعات وتفشي الامراض.

ووسيلة العدوى المقترحة هي عن طريق الطعام الملوث، اللعاب وخصوصا ً التقبيل مما فتح الباب لوصف القرحة على انها وبــــــــــاء ، ولكن يجب التأكيد على ان نسبة بسيطة فقط من المصابين تسبب الملوية البوابية قرحاً هضمية فيهم.


دور الملوية البوابية في إمراض القرحة الهضمية :


تستوطن البكتيريا الغار البوابي من المعدة مسببة التهاباً مزمناً في المعدة ( النوع B ) ويساعدها على الاستعمار في الوسط الحمضي امتلاكها خميرة اليوراييز Urease Enzyme الذي يعمل على اليوريا (البولينا) ويحلله للنشادر (الامونيا) القاعدي، فتسبب 70% من قرح المعدة و99% من قرح العفج.


إذن ، كيف تسبب الملوية القرح العفجية وهي في المعدة ؟


بينت الابحاث الحديثة ان استيطان البكتيريا في البواب يؤدي الى تلف وضمور خلايا D المنتجة للسوماتوستاتين دون غيرها، مما يسبب زيادة ً دون رادع لهرمون الغاسترين unopposed gastrin

وبالتالي افرازاً حمضياً مفرطاً Hyperchlorhydria وما يمر منه للعفج يؤدي الى تهيج كبير خصوصا ً في جزئه الاول فيسبب تحوراً خلوياً معدياً في بطانة هذا الجزء من العفج Gastric

metaplasia of dudenal mucosa، فيصبح هذا المكان مرتعا ًملائماً للبكتيريا.


ولا يقتصر دور البكتيريا على ماسبق ، بل قد يتطور وجودها ليشمل بطانة المعدة في كامل أجزائها مسبباً ضموراً شاملاً في خلاياها Atrophic Pangastritis وفقدان حموضة ماء الكلور Achlorohydria ،وهذا لا يمنع حدوث القرح واستمرارها بل ويزيد خطر التغيرات الخبيثة ليصل أقصاه في هذه المرحلة.


ولتلخيص الأمر فإن دور البكتيريا البوابية في احداث القرحة يرتكز على امرين :


1. بكونها جرثومة فإنها تحفز التهاباً مزمنا ً يتضمن خلايا التهابية عديدة ومنتجاتها Cytokines بالإضافة إلى الشوارد الحرة Free radicals ،وهذا العامل هو الأهم.

2.زيادة انتاج حمض كلور الماء بالآلية المذكورة أعلاه.

السبب الثاني : أدوية مضادات الإلتهاب اللاستيروئيدية (Non Steroidal Anti-Inflamatory Drugs ــــ NSAIDs) :-

مثل الايبوبروفين ـ الفولتارين .......



إن الاستخدام المفرط وغير المرشد لهذه الفئة من الادوية المسكنة يُلزم دق ّ ناقوس الخطر ، حيث أظهرت آخر الإحصاءات أن التآكل المصاحب لاستخدام NSAIDs ينتهي وبدون سابق انذار الى

المضاعفات الحادة كالقرحة الثاقبة والنازفة بنسب عالية جدا قاربت الـ 80% ؛أي أن 4 من كل 5 ممن يعانون من قرح الأدوية المسكنة يأتون فيها لأول مرة للمستشفيات يكون بسبب المضاعفات وليس للقرحة العادية.


وتتلخص آلية الإمراض في NSAIDs فيما يلي :


1. تثبيط خميرة (إنزيم) الأكسجة الحلقية " السايكلوأوكسيجينيز " Cyclooxygenase Enzyme-COX "الذي يصنّع البروستاغلاندين الداعم لغشاء المخاط.



2. بعد امتصاصه ووصوله الى مجرى الدم فإن جزيئاته تسبب في زيادة ٍ في اظهار الجزيئات الإلصاقية Adhesive molecules على الخلايا الطلائية في الأوعية الدموية المغذية للمعدة مما يؤدي الى

التصاق الخلايا المتعادلة Neutrophilsعليها ،فتسبب تضيقاً يتعارض مع ترويتها الدموية والتهاباً عنيفا ً في بطانتها . للسبب هذا ؛ فليس فقط الأدوية التي تؤخذ عن طريق الفم تؤدي للقرحة بل الأمر

سيّان مع المراهم ، اللبوسات والحقن العضلية.


الأسباب وعوامل الخطورة الأخرى :-



التوتر العصبي والقرحة الهضمية :


يزيد الضغط النفسي والاجهاد والتوتر من حدة آلام القرحة، كما يزيد من فرص الإصابة بها أصلاً ؛ ولعل هذا يعزى الى زيادة انتاج حامض المعدة خلال التوتر وهي البيئة التي تفضلها الملوية البوابية،



ويُعد ذلك مثالاً واضحاً للعلاقة النفسية الحيوية للأمراضPsycho-Biological mode of the disease .




النظام الغذائية والعادات المتبعة للأطعمة والمشروبات :



* تعتبر الأكلات الحريفة كالفلفل والشطة، الذهنية والمقالي من أكثر الأمور التي تنبه ألم القرحة إذ أنها تحفز انتاج الحمض وتهيج المعدة وتحدث أضرارا ًفي بطانتها .


* تأثير التدخين : دلّت الأبحاث في حقبة ماقبل الملوية البوابية أن المدخنين معرضين أكثر من غيرهم بكثير للإصابة بالقرحة الهضمية، يظهرون صعوبة في علاجها ونسبة القرح الناكسة فيهم تفوق أقرانهم غيرالمدخنين. ولكن الدراسات الحديثة - بعد كشف دور الملوية - أكدت أن التدخين ليس بذلك اللاعب الكبير للإصابة بالقرح وأن 2.5 % فقط هي نسبة الخطورة الزائدة لدى المدخنين.


ورغم ذلك، فالإقلاع التام عن التدخين أمر لا مفر منه؛ فمن الثابت انه يزيد افراز الحمض ويزيد آلام القرح، كذلك قد يساعد في تحول القرحة الحميدة الى سرطان خبيث .


* قلة تناول الأطعمة الغنية بفيتاميني أ - جـ يضعف قدرة الخلايا الطلائية على الانقسام واعادة البناء والترميم .


* عرق السوس : له نفع عظيم على المعدة والتقليل من أعراض القرحة لاحتوائه على مركب الكاربينوكسولون Carbenoxolone الذي يزيد من اصطناع المخاط القاعدي، ولكنه مع ذلك غير ملائم لمرضى ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب اذ يسبب احتباسا ً في الماء والأملاح.



* الحليب : إن كثيراً من مرضى القرحة الهضمية يسعد بالتأثير السريع للألبان في تخفيف آلامهم ، لما له من مفعول ملطف، ولكن الدارسين أكدوا انه يؤدي الى زيادة افراز الغاسترين في الدم بسبب احتوائه على الكالسيوم الذي ينبه انتاج الهرمون ؛ مما يسبب ارتفاعاً في تكوين حمض كلور الماء.


لهذا يُنصح مرضى القرحى بعدم اعتماد الحليب ومشتقاته كعلاج وفي الوقت نفسه لا بأس في تناولها اذا ارتاح المريض.


هل للوراثة والجينات مكــان ؟


نعم ، حيث أن بعض العائلات عرضة أكثر من غيرها للإصابة بالقرحة يُرجع ذلك الى ضعف قوة دفاعات المعدة Deficient mucus barrier أواختلاف ردة فعل جهازهم المناعي اتجاه الملوية

البوابية، وهذا ما يفسر الاختلافات الكبيرة في نتيجة الاصابة بالبكتيريا فالبعض يعاني التهاب مزمن في المعدة ثم هناك من يصابون بالقرحة و قليل منهم بسرطان المعدة واللمفوما، ولا يرجع هذا إلى

اختلاف سلالات البكتيريا؛ فكما يقال : البكتيريا الجيدة هي البكتيريا الميتة .


بقي الإشارة أن شيوع القرحة العفجية في الناس ذوي زمرة الدم O يفوق باقي الفئات.


أمراض أخرى : كالأمراض الهرمونية كزيادة مستوى الكورتيزون (متلازمة كَشُنَجٍ) الذي يؤدي إلى ضمور الغشاء المخاطي، فرط كلسية الدم (تضخم الغدد جارات الدرقية)


فالكالسيوم منبه فعال لافراز الغاسترين، ومتلازمة زولينجر - اليسون؛ وتتميز بالقرح في أماكن غير معتادة كاللفائفي ileum وكذلك كثرة النكس فيها، وتعني هذه المتلازمة وجود خلايا G منتبذة في البنكرياس أو فرط نموها في بطانة المعدة.


رابعا ً : باثولوجيا القرحة المعوية .



في حقيقة الأمر و لاكتمال وصف القرحة الهضمية فإن التآكل يجب أن يخترق الطبقة العضلية للغشاء المخاطي muscularis mucosa، ويمكن وصف باثولوجيا القرحة على النحو التالي :



* بالعين المجردة :
عادة ، تتموقع قرحة المعدة على الانحناء الأصغر بقرب الغارالبوابي حيث أن مرور الطعام على هذا المنطقة أكثر من غيرها مسببا ً أذىً ميكانيكياً، وقد شبهت هذه المنطقة بخط ماجينوMageno Strasse تشبيها بخط الدفاع الفرنسي الشهير في الحروب العالمية)، وفي أغلب الأحيان تكون قرحة واحدة.


أما قرحة العفج فهي إما أمامية أوخلفية أو الأثنتين معا وتسمى حينها القرحة المُقبِّلة kissing ulcer ؛وقرحة العفج تصيب البوصة الاولى منه فيما يعرف بقبعة العفج dudenal cap ، ويغلب الشكل

الدائري أوالبيضوي على قرح العضوين ، ويتراوح قطرها عادة ً من1 -4 سم ؛ ذات قاعدة مصقولة وحواف منحدرة حيث تمتلىء أرضيتها بالنسيج الحبيبي granulation tissue فيما يستبدل بالنسيج الليفي خلال الالتئام .



* بالصورة المجهرية :



تظهر القرح نسيجا ً ليفيا ً كثيفا مع وجود ارتشاحات للخلايا الالتهابية (الخلايا متعددة أشكال النوى،الخلاية اللمفية)، فيما يظهر الالتهاب الساد لبطانة الشرايين endarteritis obliterans دلالة على إزمان القرحة.




خامساً الحالة السريرية: الأعراض والدلالات - clinical picture



يعاني الغالب الأعظم من مرضى قرح المعدة والعفج ألمَ المنطقة الشراسيفية (فوق المِعَدية epigasrtrium)حيث يشكون ألما ً حارقاً أو ضامّا ً يستثار عند التوتر والضغط النفسي وتناول الأكلات الحرّيفة والذهنية.


فيما يذكر الكثير منهم احساسه بالتخمة وعسر الهضم Dyspepsia ،ويعاني بعضهم عوارض فقر الدم كالشحوب ، الصداع والاحساس بالدوخة.


ولكنّ المميز فعلاً قدرة المريض على الإشارة باصبعه محددا ً مكان الألم بدقة ؛ فيما يعرف بعلامة تحديد
النقطة Pointing sign.



كيف تفرق بين قرحة المعدة و قرحة العفج اإكلينيكيا ً ؟




فيما يشكل ألم المنطقة الشراسيفية عرضاً مشتركا في قرح العضوين فإن اختلاف بعض خصائصه وعلاقته بالطعام قد يساعد على التفريق بينهما ؛ اذ يشكو مريض المعدة الألمَ 20-30 دقيقة بعد وجبة

الطعام في أغلب الأحيان، ويمكن تفسير ذلك بارتفاع معدلات الغاسترين بعد الانتهاء من الأكل الى أقصى معدلاته في هذه الفترة مسبباً إفرازاً حمضياً مفرطا؛ فيلجأ المريض الى الامتناع عن الطعام تارة

واستحثاث القيء بعد الأكل تارة أخرى، فتكون النتيجة هزالاً و انخفاضاً ملحوظا ً في الوزن رغم ما يتمتعون به من قابلية جيدة للطعام؛ فيما
يعرف ب رهاب الطعام Sitophobia.


أما مريض العفج فيعاني الألم ساعتين الى ثلاثة بعد تناول الطعام ؛ حيث أن هضم الطعام في المعدة وتحوليه

الى الكيموس chyme ( الحمضي) يكتمل ممهدا ً لتفريغه للعفج وحينها تبدأ الآلام ، فيلجأ المريض لتناول الطعام -خاصةً منتجات الالبان والبسكويتات- إذ يجد فيها برداً على ناره ؛ فالطعام الجديد يخفف

حموضة الكيموس ويؤدي كذلك الى ارتخاءً استقبالي receptive relaxation في جدران المعدة مصحوبا بانقباض العاصرة البوابية مؤخراً بذلك عملية الافراغ patient carries biscuits !


ومن الطريف ذكره .... أن بعض مرضى قرح العفج يظهرون "دورية موسمية" periodicity ، حيث أن آلامها أكثر شيوعاً في فصلي الربيع والخريف ... وافترض أحدهم أن لهذا علاقة بموسم التكاثر في المملكة الحيوانية وزيادة مستويات الهرمونات الجنسية (حلقة الستيرويد) في دمائها !!!!!!!!!!






سادساً: ما هي مضاعفات القرحة الهضمية ؟

1. القرح الثاقبة perforated peptic ulcer:


على الرغم من الإستخدام الواسع للعقاقير الخافضة للحامضية وكذلك المضادة للبكتيريا الملوية ؛ إلا ان نسبة حدوث القرح الثاقبة تغيرت تغيراً طفيفاً ،وتبقى النساء في سن الكهولة أو الشيخوخة هنّ أكثر


ضحايا هذه المضاعفة حيث يبدو أنّ إستخدامهنّ للأدوية المسكنة اللاستيروئيدية هو المتهم الرئيس بالتسبب بها ،وذلك يعود لشيوع أمراض المفاصل كالروماتويد المفصلي وخشونة المفاصل في هذه الفئة العمرية .


وتختلف الأعراض الإكلينيكية في هذه المضاعفة تبعاً للمدة الزمنية المستغرقة من بداية نشاط القرحة وحتى خرمها كما يلي:


أ. القرحة الثاقبة الحادة :


إذا كانت المدة المستغرقة أقل من 48 ساعة، ويشكو المصاب أعراض التهاب الصفاق(البريتون peritoneum)العام الحاد acute generalized peritonitis،وتتمثل في الألم الشديد في كامل البطن

وتصلب جداره rigidity ،إمساك شديد وخفوت صوت الحركة الدودية بسبب شلل الأمعاء paralytic ileus،ويتم تشخيص حدوث الإثقاب بوجود هواء تحت الحجاب الحاجز في صورة الأشعة السينية

على الصدر إذا وقف المريض منتصباّ.


ويبدأ الإلتهاب البريتوني كيمائياً chemical peritonitis بسبب تسرب الحمض، عصارة البنكرياس والعصارة الصفراوية ثم ما يلبث - إذا لم يعالج في مدة أقصاها 3ساعات - أن يتحول بفعل البكتيريا إلى التهاب إنتاني عنيف septic peritonitis


ب. القرح الثاقبة دون الحادة Subacute perforated ulcer :

وفيها يبدأ ثقب العضو المتأثر بعد 48 ساعة من نشاط القرحة معطياً بذلك فرصة ً للثرب الكبير (شُرَطيّ البطن) -Greater Omentum

policeman of the abdomen - أن يحوّط القرحة ويحدد مكانها ؛ فيأتي المريض يشتكي كتلة ً مؤلمةً
في المنطقة الشراسيفية .


ج. القرح الثاقبة المزمنة chronic perforated ulcer :

وفيها تغزو القرحة أعضاءً مجاورة كالبنكرياس على مسافة زمنية طويلة مسببةً اختلافا في طبيعة الألم إذ يصبح ألماً مشعاً للظهر دائما ًلا يرتبط بطعام.


2. القرح الهضمية النازفة bleeding peptic ulcer :

تعتبر القرح الهضمية جميعها قابلة ً للنزف ؛ فيما يكون معظمه نزفا ً مزمنا ًمستتراً occult blood loss مسبباً لأنيميا نقص الحديد فإن قليلاً منها ما يسبب قيئا ً دمويا ً hematemesis واسودادا ً في

البراز melena (كالقطران) وقد يكون كافيا ً لحدوث الصدمة shock وقصوراً في التروية الدموية لأنسجة الجسم المختلفة كالكلى والدماغ ، فيما تُعد القرح العفجية الخلفية posterior dudenal

ulcer هي الأخطرعلى الإطلاق حيث تؤدي في حال خرمها الى تآكل الشريان العفجي المعديgastrodudenal artery مسببة ً - زيادة على ماسبق- برازاً دموياً hematochazia (الدم في حالته السائلة) .


3. تضيق البواب pyloric stenosis :

وذلك بسبب الالتصاقات الناجمة عن التئام القرح المزمنة ( استبدال الغشاء المخاطي بنسيج ليفي يحوي ألياف


الكولاجين ) ، فما هي دلالات أعراض حدوث هذه المضاعفة ؟

* قيء قاذف ، يحتوي أطعمة اليوم السابق ذو رائحة كريهة بسبب عملية التخمر ، ويخلو من العصارة
الصفراوية .

* امساك مزمن ونقصان مستمر في الوزن .

* استمرار الألم وعدم اقترانه بأوقات الطعام .4. تغيرات خبيثة ( سرطان المعدة ) malignant changes :



الجدير ذكره أن قرح المعدة هي فقط القابلة للتحولات الخبيثة وبنسبة مئوية تصل الى 4% ، فيما لم تسجل هذه التغيرات في قرح العفج وهذا ينعكس في اختلاف البروتوكولات المتبعة في التشخيص ،المتابعة والعلاج (الجراحي) بين قرح العضوين .


وأغلب هذه التغيرات تؤدي الى ورم غدي سرطاني adenocarcinoma
فيما ثبت أيضاً العلاقة السببية بين الملوية البوابية والأورام اللمفاوية لغشاء المخاط التي يطلق عليها Mucosal Associated Lymphoid Tissue oma -MALTOMA.


ومن المؤشرات الأولية على التحول السرطاني الشعوربالازعاج والألم باستمرار دون أن يتحسن بالعلاج الدوائي لمدة أكثر من اسبوعين ، وهن عام بالإضافة الى عوارض فقر دم شديدة.


سابعاً: ماذا عن الفحوصات والإستقصاءات التشخيصية ؟


أ. لتشخيص وجود القرحة :


1. المنظار المريئي المعدي العفجي Gastroeosophageal Dudenoscopy :

* تعتبر الأداة التشخيصيةالفاصلة في وجود القرحة وتحديد مكانها.

*يمتد دوره في الحصول على خزعة من حواف القرحة ( خاصة قرحة المعدة ) حيث تؤخذ أربع قطاعات من الأنسجة qudrant punch biopsy 4 ليتم فحصها ونفي وجود تغيرات خبيثة.

*قد يلجأ الطبيب لأخذ عينة من القرحة لتشخيص وجود البكتيريا الملوية عن طريق اختبار اليوريا السريع .2. فحص الأشعة التلويني ( الأشعة الظلالية ) :



2. فحص الأشعة التلويني ( الأشعة الظلالية ) :

يعطى المريض قدحا ً من مادة الباريوم المشع Barium meal ، ويُعد هذا الفحص مهماً في تشخيص القرحة وبعض مضاعفاتها كالتضيقات ، تظهر القرح منظرا ً مميزا ً يشمل نقبة القرحة ulcer niche ، وفوهة القرحة ulcer crater .





ب. لتشخيص السبب :


* اختبار وجود البكتيريا الملوية البوابية :


- فحص اليوريا بالزفير Urea Breath Test :

اعتمادا على قدرة البكتيريا على تحويل اليوريا الى نشادر
وثاني أكسيد الكربون CO2 بواسطة خميرة اليوراييز.


- الأجسام المضادة : في المصل وكذلك في البراز.


- اختبار اليوريا السريع Rapid Urea Test :


ويعتمد على الاكتشاف المباشر لنشاط خميرة اليوراييز في
الخزعة المأخوذة بواسطة المنظار.



* أسباب هرمونية :

- قياس مستوى هرمون الغاسترين في متلازمة زولنجر- اليسون ، عنصري الكالسيوم والفسفور في فرط
نشاط الغدد جارات الدرقية ، ومستوى الكورتيزول في متلازمة كشنج.


- الصورة الطبقية CT Scan لتحديد مكان الورم تبدو الخطوة التالية الملائمة.


صورة طبقية للبطن تظهر الورم في مريض زولينجر -اليسون

ثامناً: التشخيص التفريقي .



يُعتبر ألم المعدة من اهم التشخيصات التفريقية لألم الجزء العلوي من البطن ، وتتمثل أهم الاسباب في:



* التهاب المرارة والمغص المراري.

* التهاب البنكرياس الحاد.

* مرض الارتجاع المريضي الحمضي.

* ألم رجيع referred pain :
كاحتشاء جدار عضلة القلب الأسفل، التهاب التامور والحجاب الحاجز.

*الحمضية الكيتونية السكرية.

* سرطان المعدة.

* أم الدم الأبهرية الانفلاقية .dissecting Aortic aneurysm


تاسعا ً : ماهي علاجات القرح الهضمية ؟



اولا ً -العلاج التحفظي conservative treatment :



لقد أصبح للعلاج الدوائي والإرشادات الصحية الملائمة اليد العليا في علاج القرح الهضمية بعد حقبة ليست بالقصيرة تولى فيها التدخل الجراحي بمضاعفاته المزعجة حلّ المشكلة، ويرجع الفضل في ذلك


للتطور الهائل في الصناعات الدوائية، وكان عقار السيميتيدين Cimetidine باكورة ثمرات هذا التقدم ؛ اذ نال السير/جيمس وايت بلاك Sir James Whyte Black جائزة نوبل للطب في العام 1988 لمساهمته العملاقة


في انتاجه.



ويهدف العلاج التحفظي الى خلق التوازن المطلوب بين عدوانية الافراز الحمضي ودفاعات الغشاء المخاطي.



1. تغيير نمط وسلوكيات أنشطة الحياة Life Style Modification :



* الراحة النفسية والأبتعاد عن التوتر والضغوطات العصبية ، بعض المهدئات sedatives قد يصفها الطبيب لتحقيق هذا الهدف.



* تجنب تناول كميات كبيرة من الطعام دفعة واحدة ، فهذا يسبب ضغطا ً هائلاً على جدار المعدة مطلقاً كميات كبيرة من الغاسترين مما يؤدي الى حموضة مفرطة، وينصح بتناول 5-6 وجبات صغيرة يومياً.



* الابتعاد عن الأطعمة الحريفة كالفلفل والشطة ، وكذلك الاطعمة الغنية بالدهون والزيوت ، والنصح بتناول


المسلوقة والخضروات ومنتجات الألبان.



* التقليل قدر الامكان من المنبهات كالشاي والقهوة والكولا ، والابتعاد التام عن التدخين والمشروبات الكحولية.



* تجنب الاستخدام غير المسؤول لتناول العقاقير المهيجة والمسببة للقرحة كمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية والكورتيزون.


2. العلاج الدوائي :



أ. العقاقير التي تحد من افراز الحمض :


* حاصرات مستقبل الهستامين 2- histamine receptor 2 blocker:



تنقص الانتاج الحمضي المعدي بشكل كبير وتعالج الأعراض خلال مدة تتراوح من اسبوع لإسبوعين ، السيميتيدين ، الرانيتيدين والفاموتيدين أبرز أفراد هذه العائلة الدوائية.



* مثبطات مضخة البروتون Proton pump inhibitor :


كدواء الاوميبرازول ، وتعتبر معدلات الشفاء لدى استعمالها أفضل منها في حاصرات مستقبل الهستامين 2. ويُشبّه تأثيرها بشق العصب الحائر الدوائيmedical vagotomy.



ب. مضادات الحموضة Antacids :


تعادل الحمض المفرز ، ذات مفعول قصير الأمد كأملاح الألمنيوم (هيدروكسيد - سيليكات) والتي تؤدي الى امساك ، هيدروكسيد المغنيسيوم الذي يسبب اسهالا ً شديدا ً فيما يلجأ الدوائيون لخلطهما معا.


ويتوفر كذلك كربونات الكالسيوم ولكن استعمالها المديد قد يؤدي الى فرط كلسية الدم بجانب ميله لاحداث امساك مزمن.



ج. واقيات الجدار " الحافظات الخلوية " Coating agents :



وأهمها مركب السوكرالفات Sucralfate ،وتعزز الحماية المخاطية للمعدة وتمتلك القدرة على الارتباط بموقع التقرح مانعا ً اي تماس بين العصارة الحمضية والغشاء المبطن للقرحة ، كما انه يعزز


انتاج البروستاغلاندين PGE2 .




د. مشابهات البروستاغلاندين :



ويعد الميزوبروستول Misoprostol أشهر أدوية هذه الفئة ، اذ يعمل على تعزيز آليات الدفاع المخاطية وزيادة التدفق الدموي اضافة ً الى اصطناع البايكربونات.


من اشهر محاذيره عدم استعماله للمرأة الحامل حيث انه مجهض فعّال.



ولتلخيص الأمر فإن ادوية حاصرات الهستامين ومثبطات مضخة البروتون هي من أثبتت القدرة على شفاء القرح والتئامها فيما يقتصر دور الدوية الأخرى على تخفيف آلامها وتقليل أعراضها .



ويعرض الجدول الآتي تلخيصاُ عاما للأدوية الشائعة المستخدمة في علاج القرح الهضمية:


* يعتبر ما يطلق عليه ( العلاج الثلاثي )حجر الأساس في علاج القرح الهضمية التي تسببها البكتيريا الملوية البوابية حسبما أقرّه واعتمده العلماء في مؤتمر مدينة " ماسترخت " الهولندية عام 2000، ويتكون العلاج الثلاثي في أغلب الاحيان من مضادين حيويين وعقاراً مثبطاً لانتاج الحمض.



المضادات الحيوية المستخدمةهي( الكلاريثروميسين Clarithromycin ، ميترونيدازول Metronidazole ، أموكسسلين Amoxycillin والتتراسايكلين Tetracycline) وهنا مثال لأحد أنظمة العلاج الثلاثي:

كلاريثروميسين 500 مغم مرتين يومياً لمدة اسبوعين.

أموكسسيلين 1000 مغم = = = = = = = = =.

أوميبرازول 20 مغم = = = = = = شهرين لمنع الانتكاس.


العلاج الجراحي


يُحتفظ بالعلاج الجراحي كآخر خطوات التحكم في مسار القرح الهضمية ، فيلجأ الطباء لها في المواقف التالية:

* فشل العلاج التحفظي، بعد استنفاذ كل الوسائل الدوائية ولم تلتئم القرحة ، وتحدد المدة ب6 أسابيع في قرح المعدة وتعامل حينها على أنها قرحة شهدت تحورات خبيثة.

* انتكاس القرحة بعد حدوث شفاء وقتي.

* عند حدوث مضاعفات.

ماهي طبيعة العلاج الجراحي ؟، وهل يختلف التدخل الجراحي بين قرح العضوين ؟

على الرغم من التشابه في العلاج الجراحي في كليهما ؛ إلا ان استراتيجية الجراحة بينهما مختلفة ويُعزى ذلك الى الحقيقة الواضحة " امكانية حدوث تحورات خلوية خبيثة في قرحة المعدة وانعدام ذلك في القرحة العفجية ".

الخطة الجراحية في قرحة الاثني عشر :

حيث أن الهدف هو تقليل الحموضة وتحقيق التوازن المطلوب لمنع الانتكاس فإن الخطوة الملائمة هي

شق العصب الحائر Truncal Vagotomy المنبه لإفراز الحمض وحركة المعدة والامعاء ، ولايخلو شق الحائر من مضاعفات مزعجة كالإمساك المزمن والانتفاخات ، عسر البلع ، حصوات المرارة

اعداد البكتيريا الضارة فيسبب ذلك سوء الامتصاص ونوبات اسهال ، فكان اللجوء إلى الشق الإنتقائي للحائر Selective Vagotomy لتجنب قطع التغذية العصبية للمرارة والأمعاء وغيرها.

ولكن المشكلة الكبرى في كلا الجراحتين هو الكسل الذي يصيب الجزء البوابي من المعدة مما يسبب ركود الطعام وصعوبة تفريغه للعفج ، فكان لابد من تطوير اجراءات تصريفية Drainage

procedures تسمح بمرور الطعام للأمعاء الدقيقة لتمثيلها ؛ كتقويم البواب Pyloroplasty، والتفميم المعدي الصائمي Gastrojejunostomy ولكُلًّ مشاكله.



الخطة الجراحية في قرحة المعدة :

ويكمن هدف التدخل الجراحي في تقليل الافراز المعدي للحمض بالاضافة الى استئصال القرحة القابلة للتحولات الخبيثة فإن الحل الامثل هو استئصال جزء من المعدة ، والمقصود هو ازالة الجزء الذي

يحتوي خلايا G " البواب " شاملا القرحة Antrectomy وهو ما يمثل 50% من حجم المعدة ثم امتد ذلك لاستئصال جزء من جسم المعدة والذي يحوي الخلايا منتجة الحمض " الخلايا الجدارية " وهذا

يشكل 65% من كتلة المعدة Partial Gastrectomyأو80% Subtotal Gastrectomy.

والمشكلة الكبرى التي تواجه المرضى بعد هذا الاجراء هي ما تعرف بمتلازمة الإغراق Dumping Syndrome :


وتعني شعور بالدوخة والاحساس بقرب الاغماء بعد تناول وجبة الطعام ، ويعزى ذلك الى افتقار المعدة لوظيفة التفريغ المنظم على دفعات (بسبب استئصال البواب) فتندفع كمية كبيرة من الكيموس للعفج


ويسبب هذا - حسب قدرة الامعاء على الامتصاص في وقت معين "معدل الامتصاص" - :


* الاغراق المبكر : لو لم يكن الامتصاص سريعاً، فتنتقل سوائل النسيج الخلالي interstitial fluid الى كتلة الكيموس عالية التوتر hypertonic عبر غشاء شبه منفذ (بطانة الامعاء) عن طريق

الخاصية الاسموزية مسببا ً نقصا ً حادا في السوائل Hypovolemia.

تبدأ الاعراض نصف ساعة بعد الاكل.


*الاغراق المتأخر :

يبدأ الشعور بالدوخة ، التعرق والغثيان ساعتين الى ثلاثة بعد الاكل ؛ اذ ان الامتصاص السريع يسبب ارتفاعا ً اوليا ً في مستوى الغلوكوز في الدم مما يؤدي لردة فعل مفرطة من البنكرياس فينتج كميات

مهولة من الانسولين مسبباً نقصاً حادا في مستوى السكر Rebound Hypoglycemia.

تحياتي د \ مكسيم يوسف